ЗАЯВКА
 на реєстрацію доменного імені
(для юридичних осіб)

1. Ім’я домена (domain)*: ______________________________________

2. Власник домена (admin-c):
Назва організації*:
________________________________________________________
 
ЄДРПОУ:
_________________________________________________________________
Адреса електронної пошти (e-mail)*:
________________________________________________________
Поштова адреса*:
________________________________________________________
поштова адреса, поштовий індекс, місто, країна
Контактні телефони*:
________________________________________________________
________________________________________________________
Факс:
________________________________________________________

Якщо у вашої організації вже є персональний ідентифікатор UANIC, то при реєстрації доменів в зонах .ua, com.ua, kiev.ua, in.ua, net.ua замість перерахованих вище даних можете вказати його
Nic-handle (персональний ідентифікатор): ___________________________

Особа, яка займається питаннями підтримки домену (ім'я, телефон)
_________________________________________________________________
                                                                        
3. Номер свідоцтва про реєстрацію торгової марки __________
Заповнюється тільки для доменів виду name.ua

Достовірність вищевказаних даних підтверджую _______________________________
			 	              		 П.І.Б. *

“___”_____________ 20___г.		     		 м.п.*
				______________
					          (підпис*)
* - поля, обов’язкові для заповнення
Увага! Надана тут інформація є конфіденційною.
.